OBRAZAC PN
|
ŽUPANIJA
|
KRAPINSKO-ZAGORSKA ŽUPANIJA
|
|
GRAD/OPĆINA
|
OPĆINA MARIJA BISTRICA
|
|
VRSTA PRIRODNE NEPOGODE
|
POTRES
|
PRIJAVA ŠTETE OD PRIRODNE NEPOGODE
Prijavljujem štetu od prirodne nepogode u kojoj je oštećena/uništena niže navedena imovina.
|
Prijavitelj štete
|
|||
|
OIB
|
|||
|
Adresa prijavitelja štete
|
|||
|
Adresa imovine na kojoj je nastala šteta
|
|||
|
Kontakt
|
|||
|
Za štete u poljoprivredi:
|
|||
|
MIBPG
|
|||
|
Broj ARKOD čestice za koju se prijavljuje šteta/broj katastarske čestice
|
|||
|
Za štete u graditeljstvu
|
(zaokružiti):
|
||
|
Doneseno rješenje o izvedenom stanju:
|
DA
|
NE
|
U postupku
|
|
Prijavljujem štetu na imovini
|
Opis imovine na kojoj je nastala šteta:
|
||
|
1. građevine
|
|||
|
2. oprema
|
|||
|
3. zemljište
|
|||
|
4. višegodišnji nasadi
|
|||
|
5. šume
|
|||
|
6. stoka
|
|||
|
7. ribe
|
|||
|
8. poljoprivredna proizvodnja – prirod
|
|||
|
9. ostala dobra
|
|||
|
10. troškovi
|
|||
|
11. Ukupni iznos prve procjene štete:
|
kn
|
||
|
Osiguranje imovine od rizika prirodne nepogode za koju se prijavljuje šteta (zaokružiti)
|
DA
|
NE
|
|
Mjesto i datum:
__________________________________________________
Potpis prijavitelja štete (za pravne osobe: pečat i potpis odgovorne osobe):
__________________________________________________